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相談表の書き方

①お手持ちの資料・ご記憶によりわかる範囲でご記入ください。

 

②名前・生年月日・住所・電話番号は、必ずご記入ください。

 

③「基礎年金番号」は、年金手帳・基礎年金番号通知書・年金証書・年金定期便(封書便)等の資料からご記入ください。

 

④「傷病名」は、障害年金を請求しようとする病気・ケガの名称です。複数ある場合、全部ご記入ください。

 

⑤「初診日」は、障害年金を請求しようとする傷病で、最初に医師または歯科医師の診察を受けた日です。(最初は傷病名が違う場合もあります。)

 

⑥「1.発病から初診日~現在までの症状・治療内容」は、以下を参考にしてください。

転医した場合 紹介状の有無・転医理由等
 年月日

明確でない場合・・・「○年〇月頃」・「○年春頃」等 

症状

自覚症状・他覚症状・検査の結果(異常数値等)

通院期間

明確でない場合・・・「○年〇月頃」・「○年春頃」等

通院頻度

毎月〇回、〇ヵ月に1回、随時等

入院期間

明確でない場合・・・「○年〇月頃」・「○年春頃」等

治療内容

検査の種類・手術の内容・処方薬の有無・リハビリの内容

お薬

薬の名称またはその役割(血圧降下剤)等

⑦「2.就労状況」において、年月日が明確でない場合は、「○年○月頃」・「○年春

頃」等と記入してください。

 

⑧その他

  • ご相談は、1時間程度を要するため必ずご予約が必要です。当事務所で相談票を受領した場合、お客様にご連絡し、予約相談の日時を調整いたします。
  • ご連絡方法は、メールが確実で便利です。メールアドレスをお知らせくだされば、テストメールを発信いたします。
  • 遠方の方等で来所することが困難な方は、お申し出ください。以後の手続きについてご連絡いたします。

 

山形障害年金申請センター

きねぶち社労士事務所

山形駅西口までおいでいただければお迎えに参ります。

 

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相談表
無料相談の前にご記入お願いします。なお、書き方がわからない場合はお気軽にお問合せください。
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お問い合わせ

TEL:023-664-0100

FAX:023-644-5503

メールからのお問い合わせはこちら

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山形障害年金申請センター 〒990-2482 山形県山形市久保田2-10-38  TEL 023-664-0100
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