相談表の書き方
①お手持ちの資料・ご記憶によりわかる範囲でご記入ください。
②名前・生年月日・住所・電話番号は、必ずご記入ください。
③「基礎年金番号」は、年金手帳・基礎年金番号通知書・年金証書・年金定期便（封書便）等の資料からご記入ください。
④「傷病名」は、障害年金を請求しようとする病気・ケガの名称です。複数ある場合、全部ご記入ください。
⑤「初診日」は、障害年金を請求しようとする傷病で、最初に医師または歯科医師の診察を受けた日です。（最初は傷病名が違う場合もあります。）
⑥「１．発病から初診日～現在までの症状・治療内容」は、以下を参考にしてください。
| 転医した場合 | 紹介状の有無・転医理由等 |
| 年月日 |
明確でない場合・・・「○年〇月頃」・「○年春頃」等 |
| 症状 |
自覚症状・他覚症状・検査の結果（異常数値等） |
| 通院期間 |
明確でない場合・・・「○年〇月頃」・「○年春頃」等 |
| 通院頻度 |
毎月〇回、〇ヵ月に1回、随時等 |
| 入院期間 |
明確でない場合・・・「○年〇月頃」・「○年春頃」等 |
| 治療内容 |
検査の種類・手術の内容・処方薬の有無・リハビリの内容 |
| お薬 |
薬の名称またはその役割（血圧降下剤）等 |
⑦「２．就労状況」において、年月日が明確でない場合は、「○年○月頃」・「○年春
頃」等と記入してください。
⑧その他
- ご相談は、1時間程度を要するため必ずご予約が必要です。当事務所で相談票を受領した場合、お客様にご連絡し、予約相談の日時を調整いたします。
- ご連絡方法は、メールが確実で便利です。メールアドレスをお知らせくだされば、テストメールを発信いたします。
- 遠方の方等で来所することが困難な方は、お申し出ください。以後の手続きについてご連絡いたします。