相談表の書き方

①お手持ちの資料・ご記憶によりわかる範囲でご記入ください。

②名前・生年月日・住所・電話番号は、必ずご記入ください。

③「基礎年金番号」は、年金手帳・基礎年金番号通知書・年金証書・年金定期便（封書便）等の資料からご記入ください。

④「傷病名」は、障害年金を請求しようとする病気・ケガの名称です。複数ある場合、全部ご記入ください。

⑤「初診日」は、障害年金を請求しようとする傷病で、最初に医師または歯科医師の診察を受けた日です。（最初は傷病名が違う場合もあります。）

⑥「１．発病から初診日～現在までの症状・治療内容」は、以下を参考にしてください。

⑦「２．就労状況」において、年月日が明確でない場合は、「○年○月頃」・「○年春

頃」等と記入してください。

⑧その他

• ご相談は、1時間程度を要するため必ずご予約が必要です。当事務所で相談票を受領した場合、お客様にご連絡し、予約相談の日時を調整いたします。
• ご連絡方法は、メールが確実で便利です。メールアドレスをお知らせくだされば、テストメールを発信いたします。
• 遠方の方等で来所することが困難な方は、お申し出ください。以後の手続きについてご連絡いたします。